......................., dnia .......................

Ja, niżej podpisany ................................................................... (imię i nazwisko), zamieszkały ............................................ ustanawiam swym pełnomocnikiem .......................................... (imię i nazwisko) stale zamieszkałego w ..........................., przy ul. ..........................., legitymującego się ....................... nr ............................. , wydanym w dniu ........................... przez .............................. i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do występowania w moim imieniu, w szczególności do:

składania wniosków, egzekwowania długu, regulowania rachunków, spadku, odsetek, dywidendy, występowania w innych sprawach i przyszłych roszczeń;

realizowania, przyznawania i przekazywania umów handlowych, udzielania wskazówek, zawierania umów najmu, zabezpieczania długów i innych zobowiązań, prowadzenia działalności zgodnie z niniejszym upoważnieniem i przekazywania wszelkich związanych z nim dokumentów;

występowania przed wszystkimi władzami, urzędami, instytucjami, podmiotami gospodarczymi i bankami oraz do składania wszelkich oświadczeń i wniosków, a także do reprezentowania przed sądami i udzielania pełnomocnictw osobom trzecim.

Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić bez podania przyczyn w każdym czasie.

.............................................

(Podpis)