1. Wniosek do ................................................

..............................................................

(dokładne oznaczenie administratora danych)

2. Wnioskodawca ..............................................

..............................................................

..............................................................

(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię

i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP

oraz nr REGON)

3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo

wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych

w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1

ustawy o ochronie danych osobowych: ..........................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:.........

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być

udostępnione dane:............................................

..............................................................

6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: .....................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych

danych:.......................................................

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

--------------------------------------------

* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".

(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)

.....................................

(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)