1.    Wnioskodawca

 

...........................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

2.    Adres zamieszkania

 

.....................................................

 

3.    Nazwa i siedziba zarządcy domu

 

.........................................

 

4.    Tytuł prawny do zajmowanego lokalu

 

.....................................

 

5.    Powierzchnia użytkowa lokalu

 

...........................................

 

6.    Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - brak c.o.*)

 

7.    Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - brak c.w.*)

 

8.    Liczba osób w gospodarstwie domowym

 

....................................

 

9.    Razem dochody członków gospodarstwa domowego

 

...........................

(według deklaracji)

10.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc .......

 

...........................................................

(według okazanych dokumentów)

 

 

Potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt 2-7 i 10 .........

 

............................................................. 

 

 

 

......................          ............................

(podpis wnioskodawcy)                (podpis przyjmującego)

 

_________

*) Niepotrzebne skreślić.