Zawarta dnia ......................... w ................................................................................... pomiędzy

.......................................................................................................................................................

zwanym dalej Pracodawcą

a

.......................................................................................................................................................

zamieszkałym w ...........................................................................................................................

zwanym dalej Pracownikiem.

§ 1

Pracownik oświadcza, że jest właścicielem samochodu marki ..................... o pojemności silnika ....................................... nr rejestracyjny .............................

§ 2

Strony uzgadniają warunki używania do celów służbowych samochodu określonego w § 1 .:

..............................................................................................................

§ 3

1. W zamian za używanie samochodu prywatnego do celów służbowych w jazdach zamiejscowych pracownikowi przysługuje zwrot kosztów przejazdu za jeden kilometr przebiegu na podstawie przepisów w sprawie używania samochodów osobowych, motocykli i motorowerów do celów służbowych.

2. Każdorazowo pracodawca określa wysokość zwrotu na podstawie polecenia wyjazdu służbowego w wysokości iloczynu przejechanych kilometrów przez obowiązującą stawkę za jeden kilometr w myśl przepisów o których mowa w ust. 1

§ 4

Koszty o których mowa w § 3 zostaną zwrócone Pracownikowi tylko wtedy gdy Pracodawca wyrazi zgodę na skorzystanie z prywatnego samochodu Pracownika w celu służbowym.

§ 5

Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony z możliwością jej rozwiązania przez strony bez wypowiedzenia.

§ 6

Zmiany do umowy wymagają aneksu w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 7

W sprawach nieuregulowanych umową zastosowanie mieć będą przepisy zarządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 25.06.1996 r. w sprawie zasad ustalania oraz wysokości należności przysługujących pracownikom z tytułu podróży służbowej na obszarze kraju (M. P. nr 39 poz. 387 z puźn. zm.), rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26.03.1998 r. w sprawie warunków ustalania i zasad zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli, motorowerów nie będących własnością pracodawcy (Dz. U. 41 poz. 239) oraz odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 8

Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

....................................................... ................................................

podpis pracownika podpis pracodawcy