....................... ................................

(pracodawca oraz jego (miejscowość i data)

siedziba lub miejsce

zamieszkania)

...................

(nr REGON – EKD)

 

ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że ....................................................

(imię i nazwisko pracownika)

imiona rodziców ......................................................

urodzony .............................................................

(data i miejsce urodzenia)

był zatrudniony ......................................................

......................................................................

......................................................................

(pracodawca)

w okresie od ............... do ......................................

......................................................................

w wymiarze ...........................................................

(wymiar czasu pracy)

 

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)

 

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:

a) rozwiązania .......................................................

...................................................................

(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)

b) ...................................................................

...................................................................

(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)

c) wygaśnięcia .......................................................

...................................................................

(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)

 

4. W okresie zatrudnienia pracownik:

1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:

...................................................................

(łączna liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustałstosunek pracy)

 

w tym .............................................................

(liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego na podstawie art. 167² Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

2) korzystał z urlopu bezpłatnego

...................................................................

(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)

3) wykorzystał urlop wychowawczy

...................................................................

(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)

 

4) był niezdolny do pracy przez okres ..................dni

(łączna liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie i za które nie zachował prawa do wynagrodzenia - zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane

w art. 188 Kodeksu pracy ..........................................

(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w rokukalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

 

6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy

...................................................................

(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia,uprawniający do odszkodowania)

 

7) odbył służbę wojskową w okresie ...................................

...................................................................

(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)

 

8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach

lub w szczególnym charakterze .....................................

...................................................................

...................................................................

(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)

 

9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub

świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy

...................................................................

...................................................................

10) ...................................................................

...................................................................

...................................................................

(okresy nieskładkowe, przypadające w okresiezatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

 

11) ...................................................................

...................................................................

...................................................................

(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 1¹ Kodeksu pracy)

 

5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:

......................................................................

......................................................................

(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)

......................................................................

(wysokość potrąconych kwot)

 

 

6. Informacje uzupełniające

......................................................................

......................................................................

............................

(pieczęć i podpis pracodawcy

lub osoby działającej

w jego imieniu)

POUCZENIE

Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia

o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego

- Sądu Pracy w ..............................................

.............................................................

(podstawa prawna - art. 97 § 2¹ Kodeksu pracy)

 

SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY

1. Nr REGON - EKD -stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd statystyczny.

2. W ust. 1- pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 23¹ Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi, wykazuje również okres jego pracy u poprzedniego pracodawcy i wskazuje tego pracodawcę,

- pracodawca wykazuje również okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniej umowy o pracę lub poprzednich umów o pracę, zgodnie z art. 97 § 1¹ Kodeksu pracy.

3. W ust. 3

lit. apracodawca podaje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych w art. 30 § 1 Kodeksu pracy, a w przypadku rozwiązania stosunku pracy za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia - dodatkowo wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie,

lit. bpracodawca wskazuje podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy, jeżeli do rozwiązania tego stosunku dochodzi w trybie określonym w art. 23¹ § 4 lub § 5, w art. 48 § 2 , w art. 68³ lub w art. 201 § 2 Kodeksu pracy, a także w art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy (Dz. U. z 2002 r. Nr 112, poz. 980 i Nr 135, poz. 1146).

4. W ust. 4

w pkt 1 pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje się liczbę dni urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 167² Kodeksu pracy,

w pkt 8pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika przy wykonywaniu prac, o których mowa w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz. U. Nr 8, poz. 43, z 1985 r. Nr 7, poz. 21, z 1991 r. Nr 39, poz. 167, z 1992 r. Nr 102, poz. 520, z 1996 r. Nr 63, poz. 292, z 1997 r. Nr 61, poz. 377 i z 1998 r. Nr 162, poz. 1118) - na stanowiskach ustalonych zgodnie z § 1 ust. 2 tego rozporządzenia,

w pkt 9pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy, wynikające z ustaw, układów zbiorowych pracy i regulaminów,

w pkt 10pracodawca wskazuje - przypadające w okresie zatrudnienia:

-okresy nieskładkowe, określone w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, a także

-          okresy, w ciągu których pracownik otrzymywał wynagrodzenie przewidziane w art. 92 Kodeksu pracy.

 

 

5. W ust. 6 pracodawca zamieszcza informację:

1) o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych,

2) na żądanie pracownika:

a) o wysokości i składnikach wynagrodzenia,

b) o uzyskanych kwalifikacjach,

c) o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 5 ust. 3 rozporządzenia, przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją i opatruje datą.