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                             (miejscowość data)

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(nazwa i adres pracodawcy)

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(imię i nazwisko, adres pracownika)

Z dniem ...................................................... rozwiązuję bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę zawartą dnia ........................... na podstawie art. ......................Kodeksu Pracy z powodu ......................................................................................................................................

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(podpis pracodawcy)