............................................................

(nazwa pracodawcy - przedsiębiorstwa)

..........................................................

(kod EKD/PKD)

 

 

Protokół Nr ......................... / ............................... r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

 

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)..................................................................................................................................................

b)...................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (funkcja)

dokonał w dniach od ........-...........-.............. r. do ...........-...........-............. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .........-........-......... r. o godz. ....../...... uległ (a) Pan (i) ............................................................................................ syn (córka) ................................... ur. .......-.......-........ w ...........................................................

(dzień- miesiąc- rok) (miejscowość)

zam. w ........-.............. ..................................................... woj. ............................................

(kod pocztowy) (miejscowość)

ul. ...................................................................... nr ................ m. ...................... zatrudniony(a) w ................................. na stanowisku .......................................................................................

(kom. organizacyjna) (nazwa stanowiska)

.............. .................................................

(kod zawodu) *

2. Wypadek zgłosiła (a)......................................................................... w dniu ......-.....-...... r.

3. Rodzaj wypadku: ** indywidualny - zbiorowy , śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy.

4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ***

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek: ** JEST NIE JEST

- wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **

- wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****) **

co uzasadnia się następująco: ***

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia: *****) ***

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

10. Wnioski i środki profilaktyczne: ***

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

................................................................................ .....-.....-........ ............................

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny) (data) (podpis)

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

 

a) .................................................... b) ..............................................

( podpis) (podpis)

 

13. Protokół sporządzono w dniu: ........-...........-............. r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

15. Protokół zatwierdzono w dniu .........-.......-............. r.

.................................................

(podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu: ........................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika    lub członka rodziny)

Data: doręczenia / przesłania: ** .....-......-............ r. .........................................

(podpis/ nr przesyłki poleconej)

 

17 Wykaz załączników: .......................................................... .............................................

............................................................ .......................................... ...

............................................................ ..............................................

 

POUCZENIE

1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w ........................... ...................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

3) W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno - białą druku.