.........................….................................................

(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data)

Pan (Pani)

…………………………

…………………………

(oznaczenie pracownika)

Na podstawie przepisu art. 42 § 4 Kodeksu pracy, mając na względzie następujące, uzasadnione potrzeby pracodawcy ...............................................................................................

powierzam Panu (Pani) tymczasowe wykonywanie pracy na stanowisku .................................. .................... w okresie od dnia ............................ do dnia ................… .

Przeniesienie nie powoduje zmiany dotychczasowego wynagrodzenia.

.......................................................

(podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń
w imieniu pracodawcy)