.......................................................

(miejscowość, data)

zawarte dnia........................................ w ..................................................................................

pomiędzy .................................................................................................................................

(nazwa i siedziba pracodawcy)

zwanym dalej pracodawcą, reprezentowanym przez ...............................................................

...................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, stanowisko służbowe)

a Panem(nią) .............................................................................................................................

(imię i nazwisko, adres)

zwanym dalej pracownikiem, o następującej treści:

z dniem ............................................................................. pracodawca i pracownik zmieniają

umowę o pracę na mocy porozumienia stron. W miejsce dotychczasowych warunków umowy dotyczących .................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

(wyszczególnienie warunków umowy ulegających zmianie)

będą obowiązywały następujące warunki:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

(wyszczególnienie nowych warunków umowy)

W pozostałym zakresie umowa o pracę zawarta pomiędzy stronami pozostaje bez zmian.

.............................................. .......................................................

(podpis pracownika) (pieczęć i podpis pracodawcy lub

osoby działającej w jego imieniu)