Ja, niżej podpisany, dnia ................................................................... udzielam pełnomocnictwa

Panu (i)..........................................................................................................................................

zamieszkałemu w.......................................................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria .................nr ....................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................

do odbioru pism procesowych wysyłanych do mnie w związku z postępowaniem sądowym toczącym się w Sądzie Rejonowym w ................................................................ pomiędzy mną a.....................................................................................................................................................o..................................................................................................................................................... sygn. akt....................................................

...............................................................

podpis Mocodawcy