Ja, niżej podpisany dnia .................................................................... udzielam pełnomocnictwa Panu (i).......................................................................................................................................... zamieszkałemu w.......................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria ............... nr ........................................................................................ wydanym przez .....................................................................

oraz

Panu (i).......................................................................................................................................... zamieszkałemu w........................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria ............... nr ....................................................................................... wydanym przez ..............................................................................................

do................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................

w ten sposób, że do ważności czynności zawartej w moim imieniu potrzebne jest wspólne złożenie zgodnych oświadczeń woli przez obu Pełnomocników

...........................................

podpis Mocodawcy