Ja, niżej podpisany, dnia ................................................................................................udzielam pełnomocnictwa ogólnego: Panu (i) ......................................................................................................................... zamieszkałemu w .............................................................................................................................legitymującego się dowodem osobistym seria ..............nr .................................................................. wydanym przez...........................................................................do prowadzenia mojego przedsiębiorstwa ...................................................................................................................................................... z siedzibą w.................................................................................................................................. Wyżej ustanowiony pełnomocnik ma prawo do wyznaczenia dla Mocodawcy innego pełnomocnika.

...............................................

podpis