Ja niżej podpisany, dnia .......................................................................................... upoważniam Pana (ią) ..........................................................................................................  zamieszkałego w ........................................................................................................................legitymującego się dowodem osobistym seria .....................nr .................................................................. wydanym przez.............................................................................................................................................. do działania w moim imieniu przed organami administracji samorządowej oraz państwowej, w tym też podatkowej, we wszystkich sprawach, w których jestem lub będę stroną.

.......................................................

podpis