...........................................................

(miejscowość i data)

............................................................

(imię i nazwisko głównego zobowiązanego)

............................................................

(nazwa i siedziba, adres zamieszkania

głównego zobowiązanego)

OŚWIADCZENIE

W związku ze złożeniem wniosku o wydanie pozwolenia na zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia przy przewozie towarów w ramach procedury tranzytu, ja, niżej podpisany, zobowiązuję się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie organu celnego, kwoty wynikającej z długu celnego, mogącego powstać z tytułu dokonywania przewozów towarów objętych procedurą tranzytu, dla której będę głównym zobowiązanym.

.............................................................................................................

(podpis głównego zobowiązanego złożony w obecności

funkcjonariusza celnego)

..............................................................................................................

(potwierdzenie przez funkcjonariusza celnego wiarygodności

podpisu głównego zobowiązanego)