Warszawa, 22 lipca 2000 r.

„Omar” Sp. z o.o.

ul. Taka 3

02-122 Warszawa

NIP: 648-007-98-52

„INKA” Sp. z o.o.

ul. Mokra 100

02-233 Warszawa

Niniejszym obciążamy Państwa kwotą ........................... zł (słownie: ........................................ ...................................... zł .................. gr.) z tytułu nie wywiązania się z § 5 pkt 2 umowy usług handlowych zawartej w dniu 10 stycznia 2000 r.

Informujemy, iż powyższa kwota zostanie potrącona z płatności za usługę handlową określoną w § 2 wspomnianej umowy.

.............................................. ......................................................

(pieczęć i podpis osoby uprawnionej (czytelny podpis osoby uprawnionej do do wystawienia noty obciążeniowej) do odebrania noty obciążeniowej)