1. Imię (imiona) i nazwisko ...............................................

a) nazwisko rodowe ........................................................

b) imiona rodziców ........................................................

c) nazwisko rodowe matki ..................................................

2. Data i miejsce urodzenia ...............................................

3. Obywatelstwo ...........................................................

4. Numer ewidencji (PESEL) ................................................

5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ...................................

6. Miejsce zameldowania ...................................................

...........................................................................

(dokładny adres)

Adres do korespondencji ...................................................

...........................................................................

Telefon ...................................................................

7. Wykształcenie ..........................................................

...........................................................................

(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)

...........................................................................

(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)

8. Wykształcenie uzupełniające ............................................

...........................................................................

...........................................................................

(kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia

nauki w przypadku jej trwania)

9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: .................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)

10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)

...........................................................................

...........................................................................

11. Stan rodziny ..........................................................

...........................................................................

(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)

12. Powszechny obowiązek obrony:

a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..............................

...........................................................................

b) stopień wojskowy .......................................................

numer specjalności wojskowej ..............................................

c) przynależność ewidencyjna do WKU .......................................

...........................................................................

d) numer książeczki wojskowej .............................................

e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ............................

...........................................................................

13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: .......................

...........................................................................

(imię i nazwisko, adres, telefon)

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria .......... nr .......... wydanym przez ....................

w ............................................albo innym dowodem tożsamości ...........................................................................

 

 

 

..................... ................................

(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)