............................................................ ..................................................

(pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość, data)

lub miejsce zamieszkania)

Znak sprawy .........................

Pan(i)

.........................................................

.........................................................

(adres)

Na podstawie art. 108** Kodeksu pracy udzielam Panu(i) kary .............................................

...................................................................................................................................................

(podać rodzaj kary)

za ..............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

(wskazać rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych i datę dopuszczenia się tego naruszenia)

Od niniejszej kary może Pan(i) wnieść sprzeciw do pracodawcy w ciągu 7 dni od daty jej doręczenia. O uwzględnieniu lub odrzuceniu sprzeciwu decyduje pracodawca.

.................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby

działającej w jego imieniu)

*) niepotrzebne skreślić

**) § 1 lub § 2 stosownie do zaistniałego stanu faktycznego