......................., dnia............

Adresat:..............................

Niniejszym informuję, że dnia ..........................., na podstawie zamówienia nr ........................... , otrzymałem towar w stanie uszkodzonym. Uszkodzenia obejmują następujące części:

..........................................................................................................................................................,

..........................................................................................................................................................,

............................................................................................................................................................

Wyżej wymieniony towar możemy przyjąć pod warunkiem, że udzielicie nam Państwo ...........................% rabatu. W przeciwnym wypadku prosimy o zabranie uszkodzonego towaru.

Prosimy o pilną decyzję w tej sprawie.

Z poważaniem,

........................................

(podpis)