Zawarta w ................................ dnia ........................................................................... pomiędzy

.............................................................................................................................. zwanym dalej

Remitentem, a

........................................................................................................................................ zwanym

dalej Wystawcą weksla.

§ 1

Porozumienie to reguluje sposób w jaki Remitent wypełni weksel własny niezupełny w chwili wystawienia (weksel własny in blanco) wystawiony na zabezpieczenie sumy wierzytelności powstałej w wyniku umowy ..................................................................................................... zawartej w .......................................... dnia ........................ pomiędzy Remitentem a Wystawcą weksla. I tak:

Remitent ma prawo wpisać sumę wekslową w wysokości zobowiązania wynikającego z ww. umowy pomniejszonego odpowiednio o wpłaty dokonane na poczet tego zobowiązania, oraz powiększonego o odsetki umowne należne w dacie płatności weksla;

Remitent jako dzień płatności weksla wpisze dzień następujący po 14 dniach od daty wymagalności wierzytelności z tytułu ww. umowy;

Remitent jako miejsce płatności wpisze miejsce swojej siedziby (miejsca zamieszkania) właściwej w dniu płatności weksla;

Remitent w miejsce osoby, na której rzecz ma nastąpić zapłata wpisze siebie;

Remitent jako dzień wystawienia weksla wpisze dzień następujący po dniu wymagalności wierzytelności z tytułu ww. umowy;

§ 2

Wystawca weksla na blankiecie wekslowym złoży swój podpis oraz wpisze miejsce wystawienia weksla.

§ 3

W przypadku gdy Wystawca weksla spłaci Remitentowi cała sumę wierzytelności z tytułu umowy, o której mowa w § 1 niniejszego Porozumienia w dniu, w którym stanie się ona wymagalna Remitent zwróci Wystawcy weksla weksel, o którym mowa w § 1 niniejszego Porozumienia.

§ 4

W sprawach nieuregulowanych co do weksla stosuje się przepisy Prawa wekslowego, w sprawach dotyczących niniejszej umowy stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego i Prawa Wekslowego.

..................................................... .....................................................

Remitent Wystawca weksla