..................................................... zamieszkały(a) w .................................... legitymujący(a) się

dowodem osobistym seria ............ nr ....................................... zobowiązuje się zapłacić firmie

.......................................................... z siedzibą w .................................................. należność za

produkt ............................................................... kupiony przez .................................................

zamieszkałego w ........................................................ legitymującego się dowodem osobistym

seria .............. nr ........................................ stosownie do umowy z dnia ....................................

nie więcej jednak niż ......................................... (słownie ..........................................................)

w wypadku, gdy kupujący ........................................................................ nie dokona zapłaty w

terminie ustalonym w umowie. Zapłata kwoty gwarancyjnej nastąpi na pierwsze żądanie,

bezwarunkowo i nieodwołalnie. Gwarancja wygasa z upływem .................................... dni od

dnia zapłaty ustalonego w umowie z dnia ...................................................................................

............................................

podpis gwaranta